W zależności od przyczyny powodującej wystąpienie zespołu Cushinga, mamy różne opcje leczenia nadczynności nadnerczy u psów. W przypadku choroby Cuhinga wywołanej guzem przysadki wydzielającym ACTH możliwe jest wykonanie hipofizektomii i radioterapia. W przypadku zespołu Cushinga, tj. nadczynności nadnerczy pochodzącej z gruczołów nadnerczowych, można rozważyć adrenalektomię (usunięcie nadnerczy).
Leczenie farmakologiczne Vetorylem jest możliwe w przypadku obu przyczyn choroby. Mimo że nie da się choroby wyleczyć, w wielu przypadkach takie leczenie przynosi wystarczającą kontrolę objawów, poprawę jakości życia i jego wydłużenie.
Sposób działania i właściwości farmakologiczne Vetorylu
Substancją czynną leku jest trilostan, antagonista hormonów kory nadnerczy. Trilostan blokuje selektywnie i w sposób odwracalny układ enzymatyczny izomerazy 3-β-hydroksysteroidowej, wskutek czego, w zależności od dawki, dochodzi do zatrzymania produkcji kortyzolu, kortykosteronu i aldosteronu w korze nadnerczy.
Po podaniu trilostanu, jego maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest w ciągu od trzydziestu minut do 2,5 godzin. Wydalany jest on szybko z moczem, a metabolity są wydalane z żółcią po koniugacji. Wartości bazowe osiągane są zaś po 6 do 12 godzin. Substancja ta jest rozpuszczalna w tłuszczach i dlatego najlepiej podawać ją razem z pokarmem.
U psów, ta substancja czynna, zatwierdzona jest do leczenia nadczynności nadnerczy pochodzenia nadnerczowego i przysadkowego.
Wdrożenie leczenia Vetorylem
Terapię można rozpocząć dopiero po postawieniu ostatecznego rozpoznania nadczynności kory nadnerczy oraz wykluczeniu innych chorób.
Vetoryl nie powinien być podawany psom z pierwotną chorobą wątroby lub nerek. Przed podaniem pierwszej tabletki zaleca się przeprowadzenie wstępnej próby za pomocą testu stymulacji ACTH.
Leczenie rozpoczyna się od dawki początkowej wynoszącej około 2 mg/kg masy ciała, podanej najlepiej rano wraz z posiłkiem. Jeśli przy tej dawce objawy nie ustępują, można ją zwiększyć nawet o 50% i podawać dwa razy dziennie, rano i wieczorem.
Celem leczenia jest maksymalne, długotrwałe złagodzenie objawów, a tym samym poprawa jakości i wydłużenie życia psa. Plan leczenia i jego monitorowanie są konieczne do ustalenia właściwej dawki i zminimalizowania ryzyka przedawkowania, szczególnie na początku stosowania leku, a także by w razie potrzeby dostosować odpowiednią dawkę leku Vetoryl.
Monitorowanie terapii
Większość psów szybko reaguje na leczenie, a objawy znacznie się zmniejszają w ciągu 10 dni. Zmniejsza się spożycie pokarmu i płynów, dyszenie i niepokój. W ciągu miesiąca spożycie płynów powinno się unormować. Zachowanie psa powinno wrócić do normy w tym samym czasie. Potrzeba od 3 do 6 miesięcy, by zmniejszył się obwód brzucha, mięśnie zwiększyły swoją objętość i by było widać odrastanie włosów.
Podczas leczenia nadczynności nadnerczy mogą się ujawnić inne choroby i problemy zdrowotne, istniejące wcześniej, np. zapalenie stawów lub choroby alergiczne. U psów z nadczynnością nadnerczy występuje podwyższone ryzyko zapalenia trzustki, także podczas leczenia Vetorylem.
Opcje monitorowania
Elementy monitorowania terapii obejmują: obserwację ze strony właściciela, wyniki badania klinicznego, wyniki badań laboratoryjnych oraz bieżącą kontrolę czynności nadnerczy.
Standardowe badania laboratoryjne obejmują pełną morfologię krwi, biochemiczne parametry wątrobowe i nerkowe oraz elektrolity. W celu sprawdzenia czynności nadnerczy wykorzystuje się różne testy.
1. Test stymulacji ACTH
Ponieważ trilostan działa jako inhibitor syntezy, wysoka dawka ACTH aktywuje rezerwę nadnerczową do maksimum, co można zmierzyć jako stężenie kortyzolu po stymulacji. Przez długi czas test był standardowo wykorzystywany do monitorowania terapii. Jest to czasochłonne i kosztowne badanie, a w przeszłości przez długi czas ograniczeniem był brak dostępnego syntetycznego ACTH. Od jakiegoś czasu syntetyczny ACTH jest dostępny jako tetrakozaktyd pod nazwą handlową Cosacthen. U wszystkich pacjentów zalecane jest wykonanie testu stymulacji ACTH przed rozpoczęciem podawania Vetorylu oraz jako pierwszy test około 10 do 14 dni po rozpoczęciu leczenia. Zalecany jest również podczas każdego badania kontrolnego u psów bardzo niespokojnych lub cierpiących na inne choroby oraz w przypadku podejrzenia przedawkowania Vetorylu.
Zasady przeprowadzenia testu:
Po pobraniu krwi do oznaczenia wartości bazowej kortyzolu, natychmiast podaje się 5 µg/kg (co odpowiada 0,02 ml/kg) ACTH dożylnie lub domięśniowo. Po upływie od 60 do 90 minut pobiera się drugą próbkę i określa poziom kortyzolu w obu próbkach.
Interpretacja wyników testu:
Celem jest określenie bazowego stężenia kortyzolu >18 ng/ml i stężenia <73 ng/ml po stymulacji. Jeśli bazowy poziom kortyzolu wynosi <18 ng/ml, istnieje podejrzenie przedawkowania Vetorylu.
2. Bazowe stężenie kortyzolu
Pomiar bazowego stężenia kortyzolu, w połączeniu z innymi parametrami, może stanowić kryterium oceny dawki Vetorylu u psa bez innych problemów zdrowotnych.
Zasady przeprowadzenia testu:
W momencie, gdy Vetoryl osiąga maksymalne działaniem tj. 2 do 5 godzin po podaniu kapsułki, pobiera się próbkę krwi w celu określenia poziomu kortyzolu.
Interpretacja wyników testu:
Bazowy poziom kortyzolu <18 ng/ml może wskazywać na przedawkowanie. W takiej sytuacji zaleca się wykonanie testu stymulacji ACTH. Bazowy poziom kortyzolu >18 ng/ml jest dobry, jeśli obserwujemy jednocześnie poprawę stanu klinicznego i ustępowanie objawów. Jeśli po 28 dniach od rozpoczęcia leczenia nie widać poprawy obrazu klinicznego, a bazowy poziom kortyzolu jest wysoki, należy wykluczyć inne przyczyny objawów, a następnie ostrożnie zwiększyć dawkę Vetorylu.
3. Monitorowanie terapii Vetorylem poprzez pojedyncze oznaczanie kortyzolu przed podaniem leku lub dwukrotne oznaczanie kortyzolu przed podaniem leku
Do oznaczenia kortyzolu przed podaniem leku bazowy poziom kortyzolu określa się przed podaniem kapsułki leku. Badania porównawcze wykazały dobrą korelację między poziomem przed podaniem leku a wartościami testu stymulacji ACTH. Aby zminimalizować wpływ stresu na poziom kortyzolu, drugie oznaczenie kortyzolu przed podaniem leku można wykonać około godzinę po pierwszym. Ta metoda nie jest odpowiednia dla niespokojnych, agresywnych i psów z innymi problemami zdrowotnymi.
Zasady przeprowadzenia testu:
Pies nie otrzymuje Vetorulu w dniu badania. O zwykłej porze (+/- 1 godzina) podawania leku, pobierana jest pierwsza próbka krwi, a kolejna próbka pobierana jest około godziny później. Dopiero po pobraniu drugiej próbki pies otrzymuje Vetoryl. Pierwsze pobranie krwi powinno być wykonane zaraz po przybyciu do gabinetu lekarskiego przed podjęciem jakichkolwiek innych czynności.
Interpretacja wyników testu:
Wskazany jest poziom kortyzolu wynoszący od 14 do 50 ng/ml.
4. Oznaczanie kortyzolu przed i po podaniu leku (monitorowanie terapii Vetorylem)
Ten test może być stosowany jako alternatywa dla testu stymulacji ACTH przy określaniu dawki Vetorylu. Nie należy zmieniać dawkowania zbyt wcześnie w trakcie leczenia. Dlatego nie zaleca się wykonywania tego testu przed drugą wizytą kontrolną około 28 dni po rozpoczęciu leczenia. Badanie to nie nadaje się dla psów z objawami klinicznymi i psów niespokojnych.
Zasady przeprowadzenia testu:
Pierwsza próbka krwi jest pobierana w taki sam sposób, jak jest to robione do określenia poziomu przed podaniem leku. Natychmiast po tym, psu podaje się zwykłą dawkę Vetorylu podczas zwykłego posiłku. Drugą próbkę pobiera się 3 godziny po podaniu kapsułki leku. W obu próbkach oznacza się stężenie kortyzolu.
Interpretacja wyników testu:
Preferowany jest bazowy poziom kortyzolu pomiędzy 14 a 50 ng/ml, a po podaniu kapsułki poziom powinien wynosić od 14 do 23 ng/ml.
Wskazówki dotyczące skutecznego leczenia
Ważnym elementem skutecznego leczenia jest współpraca właściciela zwierzęcia z lekarzem prowadzącym. Pies musi regularnie stawiać się na wizyty w celu oceny jego stanu zdrowia. Należy wcześnie rozpoznać i odpowiednio leczyć choroby współistniejące.
Leczenie należy rozpocząć od małych dawek. Zwiększanie dawki musi być stopniowe. Duże psy potrzebują mniej Vetorylu. Czasami dawkę można ponownie zmniejszyć; w niektórych sytuacjach Vetoryl należy nawet tymczasowo odstawić, a następnie wznowić leczenie. Sprawdzanie poziomu kortyzolu przed podaniem Vetorylu jest odpowiednią metodą rutynowych kontroli, ale nie zawsze może zastąpić test stymulacji ACTH.
W przypadku niespokojnych i agresywnych psów, psów z objawami choroby oraz w przypadku podejrzenia przedawkowania Vetorylu, test stymulacji ACTH pozostaje testem z wyboru.
Dostosowanie dawki musi zawsze opierać się na obrazie klinicznym. Podane wartości referencyjne nie muszą koniecznie wskazywać odpowiedniego stężenia kortyzolu dla każdego psa.
Dr Irmgard Roßnagel
